根据市委统一部署，2023年9月26日至12月8日，市委第二巡察组对市医保局党组进行了巡察。2024年1月16日，市委巡察组向市医保局党组反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。
市医保局党组把巡察整改作为重大政治任务来抓，始终站在讲政治、讲大局、讲党性的高度，深刻认识整改工作的重要性和紧迫性，切实将思想和行动统一到市委的部署要求上来，以高度的思想自觉正视问题，以强烈的责任担当改正问题，切实做好整改工作。一是提高思想认识，把握整改要求。通过党组会和党组理论学习中心组学习等形式，深入学习习近平总书记重要讲话精神、中央及省、市纪委全会精神、《中国共产党纪律处分条例》等党内法规，切实将思想和行动统一到上级部署要求上来，不折不扣抓好整改落实。二是科学谋划方案，分解压实责任。第一时间成立党组书记担任组长的巡察整改工作领导小组，建立巡察整改问题、任务、责任和时间四张清单，主要领导率先垂范，主动认领半数整改任务，确保各项巡察整改任务落到实处。三是坚持动真碰硬，务求取得实效。坚持“一把手”负总责，通过班子成员双周工作例会，每半个月通报一次整改进展情况，并按照立行立改原则，倒排时间，对账销号，推动整改落实工作有序开展、长治长效，努力把巡察整改成果转化为推动医保改革发展的强大动力。
巡察反馈后，在巡察整改工作中，批评教育（谈话提醒）5人，建立完善制度19项，追回违规医保基金1354.87万元。
一、关于“学习贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想还不够深入”问题的整改情况
（一）组织专题研讨。召开党组理论学习中心组，开展习近平总书记重要讲话和指示批示精神、“八八战略”专题研讨，每位班子成员结合工作分工进行交流发言，进一步提升领导班子对医保事业改革破难和深化发展的思想认识。
（二）完善医保政策。出台《关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的实施意见》（嘉政办发〔2023〕54号），从2024年起取消基层医疗机构门诊报销起付线，城乡居民医保门诊封顶线提高到2400元，慢性病门诊报销比例提高到65%，政策范围内住院费用报销比例提高到90%，实现基层医疗机构住院城乡医疗保障水平相同。
（三）提升基金使用绩效。开展2023年基金运行分析，门诊统筹和门诊支付方式改革，扎实开展全市定点医药机构体检式综合巡查、“去存量、抓变量”定点医疗机构违规基金治理、定点药店专项治理等工作，充分降低不合理医疗支出，不断提升我市医保基金使用绩效。
二、关于“意识形态工作仍有弱项”问题的整改情况
（一）加强意识形态学习培训。党组会议专题听取意识形态工作情况汇报，将落实意识形态责任纳入年度工作要点，对抓好意识形态工作作出全面部署和要求。党组理论学习中心组专题学习习近平对宣传思想文化工作作出重要指示精神和关于维护意识形态安全的重要论述，深化领导班子加强意识形态工作认识。召开“幸福医保”大讲堂，邀请专家作意识形态专题授课，提升全体干部职工网络舆情应对处置能力。召开青年理论学习小组专题学习会，交流研讨意识形态工作认识。加强意识形态督查考核力度，意识形态纳入工作人员平时考核共性指标内容。
（二）提升宣传引导能力。加强局门户网站、微信公众号等网络平台的内容建设和安全管理，守好用好网络宣传阵地。与嘉报传媒合作，进一步提升医保工作影响力。加强政务信息报送和主流媒体宣传，微信公众号订阅人数达到9.67万人，单篇信息阅读量最高达到11万人次。
三、关于“协同推进“三医联动”改革还存在薄弱环节”问题的整改情况
（一）加强外配处方管理。联合卫健部门建立医保、医疗、医药协调联动机制，就加强总额预算管理、医疗服务价格调整等9条意见建议达成共识，有效发挥“三医联动”作用。出台《关于推进国家电子处方中心处方流转相关工作的通知》，对电子处方与纸质处方的医保结算进行规范，加强对医院外配电子处方流转管理。针对审计发现外配处方未纳入DRGs病组控费总额问题，对涉及定点医疗机构进行调查核实，在2023年度清算中予以扣除点数。开展全市基本医疗保险住院费用DRG点数付费交叉检查，实地检查了47家医疗机构，涉及违规金额在2023年度清算中扣除相应点数。
（二）推进药械网上采购。组织市级公立医院开展自查，检查情况通报卫健主管部门。联合卫健、财政部门对2023年全市69家公立医疗机构药品和耗材招采改革进行考核，考核结果运用于向医保部门申报集中带量采购预付金额。联合卫健部门出台《关于切实做好公立医疗机构药品和医用耗材线上采购工作的通知》，建立监测机制、督办机制、考评机制、惩处机制等四个机制。
（三）完善激励配套措施。修订《嘉兴市基本医疗保险住院费用DRGs点数法付费结算操作流程（2023年）》，调整包括月度结算、年度清算在内的结算操作流程的工作内容、时间节点、责任分工等。按时完成2023年全市DRG基本医疗保险住院费用DRG点数法付费年度清算工作，涵盖所有148家有住院服务的定点医疗机构。会同卫健部门，全面落实检验检查结果互认相关激励政策。
四、关于“强化监管力量建设，落实基金监管还存在风险隐患”问题的整改情况
（一）增强基金监管专业力量。强化基金监管业务的学习培训，组织全市监管条线开展执法案卷抽查及评审工作，加强全市医保执法人员综合执法能力。委托第三方智能监管服务机构，开展医保结算费用审核、数据智能监测及反欺诈调查等服务，强化智能监管工作，增强监管队伍力量。每月开展“智慧医保”疑似违规数据的审核工作，弥补人员不足问题。
（二）强化数字智能监管作用。完善“智慧医保”数据专区应用，已建立异地就医、医保公安数据联动等近15个模型，不断优化数据结果，为医保基金监管提供数据支撑。常态化开展省“智慧医保”数据专区违规监测工作，用于指导定点医药机构开展自查自纠，努力减少违规情况发生。推进“智慧医保”实时监管、提醒功能建设，事前事中相关规则已引入医院管理。加强医保反欺诈大数据应用，建立10个异地就医保试点大数据模型，形成方案并在数据专区建设运行，全市“智慧医保”数据智能审核规则已经超过1000条，并不断扩容优化，进一步加强反欺诈大数据应用水平。
（三）加强定点医药机构源头管控。对照审计核实的违规内容，做好违规基金收回，并将审计审核规则纳入智能审核及自查自纠项目中，开展全市监测并及时处置，防止问题再次出现。在全市定点医药机构和医保经办机构范围内，组织实施基金医保使用自查自纠，开展医保违规收费项目“去存量、抓变量”工作，进一步巩固前期自查自纠成果，并通过长期监测将工作持续深化。根据省医保局部署，启动医疗机构医保基金安全使用综合体检巡查工作，对照文件确定的自律措施，对定点医疗机构在医保政策落实、内部控制、支付方式改革、信息系统建设方面开展综合巡查。
五、关于“贯彻上级决策部署，支持浙有善育工作不够有力”问题的整改情况
（一）加大医保支持生育政策供给力度。根据有关规定，第一时间出台贯彻落实文件，生育医疗费按基本医保予以报销，增发灵活就业人员生育津贴，提升生育待遇水平，将“儿童孤独症、癫痫”两种儿童特殊病种纳入我市特殊病种门诊保障范围。自2024年起，纳入“嘉兴大病无忧”保障范围的儿童有关罕见病治疗自费药品从原6种增加至9种。
（二）强化“出生一件事”政策落实。加强医疗机构对产妇针对性的操作指导，2024年至今共通过“出生一件事”居民医保参保7315笔。落实生育待遇无感办要求，全市16家与生育相关医疗机构医完成流程改造和系统对接，规范结算信息，病历信息上传，2024年至今共上传病例25861笔，无感办理生育津贴2448笔。
（三）加大生育政策宣传力度。通过“医医合作”和医保基金监管集中宣传月活动，赴各相关医院同步开展生育政策宣传培训。推进生育保险政策宣传阵地前移，将医保宣传服务延伸到市内主要相关医院的医保窗口。发布生育津贴“无感”申领宣传推文，指导孕产妇上传生育登记信息、查询生育待遇情况。收集生育待遇常见问题21个添加到微信公众号“医保百事通”智能问答功能中。
（四）深入开展政策调研。赴绍兴、台州、杭州、金华、平湖等地开展生育保险和城乡居民医保政策调研，积极研究医保支持生育相关政策，优化城乡居民医保筹资标准以及设置少儿医保等措施，做好政策储备。
六、关于“落实党风廉政主体责任还不够有力”问题的整改情况
（一）全面加强从严治党。党组会议专题听取2023年度机关政治思想工作情况汇报，并提出明确要求。严格落实局党组党风廉政建设主体责任，研究制定《2024年党建和党风廉政建设工作要点》。召开全局党建和党风廉政建设工作会议，签订党风廉政建设责任书，全面部署2024年度党建和党风廉政建设工作，将落实廉政教育纳入年度工作要点。
（二）丰富廉政教育形式。召开“幸福医保”大讲堂，集中观看警示教育片《失管的权力》。开展“幸福101路”主题党日活动，赴嘉兴火车站1921站房接受红色革命教育，赴凤桥镇三星村近距离感受生态之变、乡村之变。赴南湖红廉馆组织开展主题党日活动，筑牢党员干部廉洁思想防线。
（三）常态化开展谈心谈话。出台《嘉兴市医疗保障局机关党建“六小润心”工作制度》，明确将“党组织领导班子成员之间、班子成员和党员之间、党员和党员之间要开展经常性的谈心谈话，一般每年不少于1次”要求纳入其中。巡察以来，局班子成员共开展谈心谈话24人次，其中主要领导先后与40岁以下8名年轻干部谈心谈话全覆盖。
（四）加强岗位廉政风险防控。常态化开展岗位廉政风险排查，将岗位廉政风险排查纳入局机关党建“六小润心”工作制度。明确对工作岗位调整、职责变动和新增的人员，在岗位调整、职责变动和人事关系接转后15日内完成岗位廉政风险点排查工作。廉政风险点和防控措施汇编发放至全体工作人员。
七、关于“内控管理不够严格规范”问题的整改情况
（一）加强内部管理制度建设。新修订完善《嘉兴市医疗保障局工作人员假期及待遇管理制度》等8项制度。制作完成《嘉兴市医疗保障局规章制度汇编2024版》，通知公告平台向全局发布，督促全局干部职工严格遵守。
（二）严格执行采购管理制度。修订完善《嘉兴市医疗保障局自行采购管理办法》，明确采购管理“一事一档”工作要求。加强采购管理执行监督，明确由局机关党总支纪检委员全程参与自行采购过程。按要求公开遴选并确定一家招投标代理公司，合作期限暂定为1年。由局机关党总支纪检委员牵头，针对历年采购招标委托情况开展自查自纠。
（三）提升财务管理规范化。召开党组理论中心组学习会，专题学习中纪委三次全会精神和《中国共产党纪律处分条例》，强调公务接待严格按照公函控制陪餐人数和工作餐标准，资金支付严格核查验收凭证等单据，杜绝出现无审批、超标、无验收日期等类似情形。下发《关于全面使用“浙里报账”的通知》，明确要求自2023年9月1日起所有财务报账事项均通过“浙里报”平台。
八、关于“为民服务能力提升还不够有力”问题的整改情况
（一）加强经办服务市级统筹。印发《关于深化医保便民举措开展公共服务事项省域内通办工作的通知》，精简经办服务事项，取消“基本医疗保险缴费工资申报”等事项，将经办政务服务事项由34项精简为30项；提升业务办理时效，“生育津贴支付”等5项经办业务的办理时限平均压缩19.23%，平均精减约5个工作日，精简“门诊慢特病病种待遇认定”事项经办材料。加强基层办理能力，村（社区）一级医保政务事项由8项提升到14项。
（二）全面推进经办服务“全市通办”。落实省医保中心“省域通办”工作要求，2023年10月各县（市、区）中心接入“全省通办”平台。积极参与省中心《全省统一通办办事指南编写》编写工作。对“医银合作”合作网点人员进行业务培训，编制“医银合作”经办服务手册。下发《关于省域内通办个人事项切换使用“全省通办”平台办理的通知》，72个各镇（街道）及423个村（社区）基层经办机构事项已接入“全省通办”平台，共有16个事项全省通办。
（三）做好医保政策宣传工作。利用局公众号、读嘉等平台对居民医保参保、门诊特病新增等政策进行宣传。开展城乡居民基本医疗保险参保集中宣传月活动，局青年理论学习小组在高等院校开展现场医保政策宣传和咨询5次，印发宣传材料21000份。依托“大篷车”“红色代办”等服务，走进产业园区，驻点重点企业共开展活动162次，服务群众约9600人次。微信公众号上线“医保百事通”智能客服，累计政策阅读量54671人次，智能回复1267次。开展中层干部12345轮值，组织2名业务骨干到市12345政务服务热线开展医保业务培训，提升对医保业务的处理能力。
（四）推进“医银合作”“医医合作”。下发《关于开展医保公共服务领域“医银合作”的通知》，建设“幸福医保驿站”，推动医保服务“延伸办”落地实施，已有158个银行网点及丰收驿站提供医保经办服务。下发《关于开展定点医疗机构“幸福医保驿站”试点建设的通知》，在全市范围选择基础较好的11家二级以上医疗机构作为“幸福医保驿站”服务试点。确定各县（市、区）首批试点医疗机构，市级试点嘉兴市第一医院已完成基础设施改造并提供服务。
九、关于“作风建设还不够扎实”问题的整改情况
（一）深入开展调查研究。党组理论学习中心组专题学习习近平总书记关于调查研究的重要论述，开展“大走访大调研大服务大解题”和“五进五看”活动，18批次走访定点医药、医药企业、镇街和村社等基层站点，收集解决问题20个。每位领导班子成员领衔完成了灵活就业人员单独参加职工医保等四个调研课题，为完善政策做好储备。
（二）深化安宁疗护试点。主要领导带队，赴海宁中医医院、南湖街道社区卫生服务中心等实地调研指导。会同市财政局、市卫生健康委联合下发《关于公布嘉兴市第三批（安宁疗护）住院费用按床日付费标准的通知》，明确申请医疗机构、申请病例范围和申请流程、结算流程、支付标准，推广RF1、RW2两个病组的安宁疗护按床日付费试点经验，将安宁疗护按床日付费拓展到符合安宁疗护条件的其他所有疾病、病组病例，按照卫健部门认定的三个等级，分别设置三个标准支付价。
（三）整治形式主义、官僚主义。党组认真学习习近平总书记关于整治形式主义、官僚主义的重要讲话精神等。针对医保电子凭证问题，党组召开专题会议，组织开展督查，对定点医药机构使用医保电子凭证数据进行排查，杜绝虚假空刷、套刷医保电子凭证等违规行为。优化“嘉兴大病无忧”投保方案和措施，特殊病种药品从34种增加到39种、儿童出生缺陷有关罕见病药品从6种增加到9种；下调赔付起付线进一步扩大受益面，发挥商保共保体力量，缓解基层负担。完善工作评价机制，建立指标监测提醒机制，以工作亮点、特色等作为工作评价核心内容。
十、关于“党组政治意识不够强”问题的整改情况
（一）严格执行“第一议题”制度。党组召开理论学习中心组学习会，学习“第一议题”相要求，强调党组会、党组理论学习中心组、局机关党总支、各支部等必须严格执行“第一议题”制度，同时做到学习研讨情况完整记录。
（二）规范党组决策执行。规范党组会议，会前提前向局领导分送汇编会议材料，领导间及时沟通交流，会上充分发表议题意见，领导讨论情况均在会议记录本上完整准确表述。
（三）加强党组织规范化建设。党组会议专题听取机关党建工作，党组理论中心组专题学习《中国共产党支部工作条例（试行）》和市委关于贯彻《中国共产党党和国家机关基层组织工作条例》的若干意见，出台《机关党建“三级”“四岗”责任清单》和《机关党建“六小润心”工作制度》，为机关党建规范化建设提供了制度保证。按时圆满完成退休支部换届选举工作。高度重视党组织建设工作考核，在77家市直部门（单位）中列第25位。
十一、关于“选人用人工作不够规范”问题的整改情况
（一）加强干部队伍建设。党组理论学习中心组专题学习了习近平总书记关于干部队伍建设重要论述和公务员管理相关制度规定，出台《建立年轻干部“三察四补六机制”的实施方案》，健全年轻干部常态化发现和培养机制。加强年轻干部培养，2023年以来，通过公开选调等方式选任了3名年轻同志。通过全省公务员统一招考方式招录一名应届毕业生，安排在基层窗口一线蹲点学习。
（二）规范干部选拔程序。党组理论学习中心组学习了《党政领导干部选拔任用工作条例》，强化对干部选拔任用的规范意识。严格执行党组议事规则，涉及本人职务任免事项均做到回避。加强党组会议记录，会议讨论情况完整记录。
十二、关于“攻坚克难意识还不够强”问题的整改情况
（一）加大口腔种植医疗服务专项整治力度。组织开展口腔种植专项治理实地检查，制定工作方案，成立8个检查小组，重点就2022年至2023年8月期间对口腔治疗手术项目等开展专项检查，就15项口腔种植医疗服务价格项目违规情况进行督查，共查处违法违规案例2起，按规定进行处理。开展全市口腔种植专项治理自查自纠，查实违规问题36个，违规金额已按要求追回。在海盐县开展口腔种植医疗服务和管理标准化监管试点，制定的《口腔种植医疗服务和管理规范》已正式发布并实施。
（二）推进旧账、历史遗留问题解决。成立党组书记、局长任组长的市社保医疗所改制工作领导小组，分管副局长召集工作专班，建立每周定期协商通报的工作机制，全力推进改制各项工作。与有关单位先后召开3次协调会，经市事业单位改革领导小组办公室批复同意，完成市社保医疗所改制注销手续，入选市“清理旧账”破难典型案例。
十三、关于“对上一次巡察、审计中发现问题的深入研究和举一反三、全面整改还不够到位”问题的整改情况
制定出台《嘉兴市医疗保险智能审核工作流程（试行）》，组建智能审核工作浙政钉群，在全市范围内常态化有序规范开展智能审核工作。在嘉兴第一医院开展集中宣传月活动启动仪式，目前已举办3场活动，系统解读相关法律法规和政策措施，提高公众知晓度。联合市卫健委、市场监管局制定全市“双随机一公开”检查工作方案，检查覆盖全市一级及以下定点医疗机构。在市本级上线实名制购药系统，覆盖600个结算点，参保人结算时通过人脸核实认证，解决定点医药机构囤卡、远程刷卡及冒用刷卡的问题。完善代购药品登记程序，全部纳入系统管理，目前平均每月实名制刷卡结算已超过万笔。
下一步，市医保局党组将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，用改革的精神继续认真落实中央和省市委关于做好巡察“后半篇文章”的要求，持续抓好巡察反馈意见的整改落实，进一步巩固整改成果，提升人民群众对医疗保障的获得感和满意度。一是强化学习，努力提高政治站位。牢牢把握政治机关属性，坚持把政治建设摆在首位，把学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神和党的二十届三中全会精神作为重中之重，作为党组理论学习中心组和局机关党总支、支部学习研讨的首要内容，作为全体干部职工重要学习专题，不断提高干部职工政治判断力、政治领悟力、政治执行力。二是举一反三，巩固提升整改成果。坚持目标不变、标准不降、力度不减，杜绝“过关思想”，扎实推进后续整改，确保巡察反馈问题整改到位。认真履行全面从严治党主体责任，持续强化干部队伍建设，教育引导干部职工弘扬极端负责、艰苦奋斗、无私奉献的作风，加强自我约束、自我管理，认真履行医保工作职能职责。三是建章立制，推动整改成果转化。坚持把问题整改落实与建立长效机制相结合，进一步严格制度执行、规范内部管理，形成用制度管权、管事、管人的鲜明导向，以制度的刚性约束促进干部作风的根本转变，扎实推动党的二十大和二十届三中全会决策部署在医保系统落地生根，为全市经济社会发展贡献更大的智慧与力量。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0573-83370671；邮政信箱：嘉兴市南湖区祝家港路中南大厦嘉兴市医疗保障局办公室。
中共嘉兴市医疗保障局党组
2024年8月19日